15日,美国国家运输安全委员会(NTSB)发布了一份有关DALI轮撞塌巴尔的摩大桥事件的初步调查的最终结果报告,详细描述了发生在3月26日的这起严重碰撞事故的整个经过和原因。
DALI轮在碰撞前共经历了四次停电,船舶因此失去动力,最终造成了大桥严重坍塌,六名工人死亡以及数十亿美元的财产损失。(详细可参考: )
NTSB的报告揭示了导致本次事故的多重因素,这中间还包括人为错误、电力故障和因为运气不好造成一系列的连锁反应。
3月25日,在事故发生前约10小时,DALI轮正在巴尔的摩港来维护,而船员在维护柴油发动机排气系统时,错误地关闭了一个发动机排气挡板(inline engine exhaust damper),导致一台柴油发动机熄火,进而导致了全船断电。尽管该轮船员最终设法恢复了电力,但由于燃油压力过低,又导致了第二次断电,随后该轮船员切换到另一组断路器,船只因而恢复电力并得以离港。
3月26日凌晨,DALI轮从巴尔的摩港起航,船长在与高级引航员交流时,表示船只工作状况良好。与此同时的大桥上正有七名道路工人和一名检查员在南行车道上施工,大桥已禁止通行,两端各驻有一支警察部队,负责指挥交通并保护道路工人。
然而,当船只距离大桥0.6英里(约一公里)时,船上的电气断路器意外跳闸,导致全船停电,主机停车,螺旋桨停止运转,船舵也无法操作。尽管应急发电机启动并恢复了一部分电力,但不足以恢复螺旋桨的运行。停电一分钟后,引航员下令抛锚,并通知了马里兰州警察和海岸警卫队。
不幸的是,在距离桥梁约0.2英里(约320米)处,DALI轮再次遭遇停电,导致船上三个舵机泵全部停止运行,船员无法操作方向舵进行转向。最终船舶以6.5节的速度撞上了大桥的17号桥墩,导致桥梁部分坍塌,检查员幸存,7名道路工人坠落,一名工人被救起,其余六名丧生。
毋庸置疑的是,DALI轮的电力系统在事故前和事故发生过程中多次发生故障,而事故前的两次停电问题却并没有引起船上工作人员的重视。在轻率地出航后,断路器再次跳闸,导致全船断电失去动力,推进系统停止运转,船员无法操作转向舵,这是导致碰撞的直接原因。
尽管船员多次努力恢复电力,但由于电力系统的复杂性和多次断电的影响,DALI轮未能在关键时刻恢复螺旋桨的运转,这一系列故障也暴露了船舶电力系统的脆弱性和船上应急系统的不足。
报告指出,巴尔的摩大桥的保护措施虽然符合相关规定,但并不足以抵挡如此大规模的撞击。桥墩前矗立着两块被称为“Dolphin”(防撞柱)的混凝土块,并配有橡胶护舷和木材护舷。而当DALI轮驶向桥墩时,只撞击到17 号桥柱和其周围的木材护舷系统,但没有撞到1号Dolphin或其橡胶护舷。桥墩周围的防护系统未能有效减缓DALI轮的撞击力,导致关键桥墩受损,桥梁坍塌。美国交通部长Pete Buttigieg在事故发生后也表示:“这座20世纪70年代建成的大桥根本没办法承受重约2亿磅(9.07万吨)的船只对关键桥墩的直接冲击”。
此外,报告提到对所有船员进行酒精和毒品检测的结果均为阴性,船舶燃料测试结果也未曾发现任何与燃料质量有关的问题。
总而言之,这起事故的发生是多重因素共同作用的结果。人为错误、电力系统的多次故障以及桥梁保护措施的不足,最终一起导致了DALI轮与巴尔的摩大桥的致命碰撞。NTSB表示将继续评估DALI轮配电系统的设计和运作情况,一旦该船被移至岸上设施,NTSB也将继续调查其破损毁坏情况,以确定事故的最终原因,并提出改进建议,防止类似事故再次发生。而海上运输的安全不仅依赖于船员的操作,船舶系统的可靠性和应急响应能力的也应该一直在优化提升。
本周,巴尔的摩相关官员表示,通过对残骸爆破进行清理和转移DALI轮的作业,以便进一步重新开放航线。自事故发生以来,巴尔的摩已经开放了四条临时航道,当局希望在5月底之前恢复全部交通。(可参考:)
巴尔的摩当局已起诉船东和船管,并声称由于技术问题,该船根本不应该离开港口。联邦调查局已启动刑事调查。DALI轮的船东 Grace Ocean 和船管公司 Synergy Marine 已向美国法院申请将其责任限制在4400万美元。马里兰州计划4年多的时间内完成重建弗朗西斯·斯科特·基伊大桥(Francis Scott Key Bridge)的工作,预计耗资17亿至19亿美元。而重建桥梁、贸易损失和其他索赔的成本估计在20亿至40亿美元之间,将创下有史以来最大的海上事故索赔纪录。
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